困难职工调查表 | ||||||||||
职工编号 (县以上工会填) | 困难类别(对应栏内打勾) | 相对困难□ | 比较困难□ | 非常困难□ | ||||||
姓名 | 民族 | 性别 | 政治面貌 | 身份证号 | 邮政编码 | 联系电话 | ||||
工作单位 | 健康状况 | 婚姻状况 | 户口类型 | |||||||
家庭住址 | 单位性质 | 单位状况 | ||||||||
行政事业□ | 企业□ | 良好□ | 经营困难□ | |||||||
家 | 姓名 | 关系 | 性别 | 出生日期 | 单位或学校 | 健康状况 | 有无劳动能力 | |||
庭 | 有□ 无□ | |||||||||
成 | 有□ 无□ | |||||||||
员 | 有□ 无□ | |||||||||
关 | 有□ 无□ | |||||||||
系 | 有□ 无□ | |||||||||
是否有一定自救能力 | 有□ | 无□ | 家庭其他成员是否有收入 | 有□ 无□ | ||||||
困难原因 | 收入低□ | 大病□ | 供养直系亲属大病□ | 子女上学□ | 意外事故□ | 意外灾害□ | 其他□ | |||
困难情况文字说明 | ||||||||||
基层工会意见 | 签章 年 月 日 | 县区工会意见 |
签章 年 月 日 |
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备注 | ||||||||||